从7月1日起，东莞将在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险制度。东莞市社保局日前下发了《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》除了细化医疗统筹基金的筹集和使用方式之外，对于10月1日后门诊报销制度也有具体的规定。尤其是参保人在病情急需转诊时，应按照逐级转诊的原则。转诊之后的基金支付比例，最高可降低20%。如果没按照规定转诊，则不予报销。
待遇：
每人每年最高报销4万元
据介绍，参保人从连续参保并足额缴费后第3个月起可按规定享受住院及特定门诊、门诊医保待遇。住院及特定门诊基本医疗费用最高支付限额为4万元/人年。其中，住院发生的基本医疗费，基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）核付；特定门诊基本医疗费，按60％（按月领取养老金的参保人按65％）核付。
根据东莞市社保局下发的该通知，10月1日起，参保人在门诊看病也可以报销。东莞市社保局按属地原则指定一家社会保险定点社区卫生服务机构作为村（居）委会辖区内参保人的门诊就医点（即指定门诊就医点）；属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。
东莞本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一村（居）委会的，经居住地村（居）委会同意，其门诊就医点可变更为居住地的指定门诊就医点，定点社区卫生服务机构必须接收。
转诊：
应按照逐级转诊原则
社保部门表示，参保人在指定门诊就医点就医，需要转诊的，应按照逐级转诊原则，先转往本镇（街）社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院门诊部、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部；因病情急需，可由指定门诊就医点直接转诊。
转到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付；转到镇（街）定点医院门诊部或市属定点专科医院门诊部的，统筹基金支付比例降低10%；转到市内定点三级医院门诊部的，支付比例降低20%；转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。
除此之外，参保人直接到本镇（街）社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付，直接到指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。
参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇（街）社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。
异地定居退休人员门诊医保费每年一次性拨给参保人门诊就医，就不再享受东莞市门诊统筹待遇。
六类情形不予报销
根据东莞市社保局的规定，医保待遇年度统一按自然年度核定。其中有六种情形，统筹基金将不予支付。
不能出示有效身份证明材料就医的；超出基本医疗保险支付范围的；将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关材料的；病情未达到住院指征，参保人要求住院的；因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用；自行到制定门诊就医点以外的医疗机构就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）
另外，应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月（含三个月）以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。
阅读(234)
（责任编辑：城市网）