东莞市职工基本医疗保险的参保人，因病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费，基金支付95%；因特定门诊发生的基本医疗费，支付60%；基本医疗年度内基金累计支付住院和特定门诊的基本医疗费总额不超过最高限额。
参保人经核准转往定点医疗机构住院的基本医疗费，医疗保险可按规定比例报销；经核准转往非定点医疗机构住院的基本医疗费，统筹基金各段支付比例均减少15%；未经核准自行到市内定点或市外定点医疗机构住院的基本医疗费，统筹基金各段支付比例均减少15%；未经核准自行到市外非定点医疗机构住院的基本医疗费，统筹基金各段支付比例均减少30%。
住院基本医疗保险参保人因疾病在市人民医院住院，发生住院费30000元,假设其自费药品及检查等金额为4000元，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算：
第一步：计算基本医疗费。基本医疗费 =住院医疗费-自费金额
=30000元-4000元=26000元
第二步：确定应报金额。市人民医院为市内三级医院，起付金为600元，在基本医疗费中，参保人自付600元后，其余部分纳入基金支付范围，即：应报金额=基本医疗费-起付金=26000元-600元=25400元；
第三步：计算报销金额。统筹基金支付额=应报金额×支付比例=25400元×95%=24130元
即该参保人本次住院医疗保险基金支付24130元，个人自付5870元。
同样上述例子，如参保人未经转院在广东省人民医院治疗（定点医院），其起付金为1600元，报销比例降15%。
医疗保险报销的费用为：
（30000-4000-1600）×80%=19520。
所以参保人个人自费10480元
如参保人在市外非定点三级医院治疗的，报销比例再降15%，如：
医疗保险报销的费用为：
（30000-4000-1600）×65%=15860。
所以参保人个人自费14140元。 |