深圳市社会保险基金管理中心 深圳市卫生局
关于印发《深圳市城镇职工社会医疗
保险费用结算办法》的通知
（2003年7月16日）
深社保发〔2003〕80号
为加强我市城镇职工社会医疗保险费用结算管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），我们制定了《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》，现予印发，请遵照执行。
深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法
第一条 为加强我市城镇职工社会医疗保险费用结算管理，合理使用社会医疗保险基金，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号）、国家劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，制定本办法。
第二条 我市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）与定点医疗机构及定点零售药店之间的医疗保险费用结算（以下简称医疗保险费用结算），适用本办法。
第三条 医疗保险费用结算分别采取以下方式进行：
（一） 门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算；
（二）门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算；
（三）门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算；
（四）生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按产妇人头费用标准结算；
（五）一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元结算；
（六）部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种或项目费用偿付标准结算；
（七）长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算。
第四条 定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：
（一）《深圳市定点医疗机构医疗费用月报表》；
（二）医疗保险费用结帐单；
（三）住院费用结帐单；
（四）门诊大型医疗设备检查和治疗审批单及检查报告单等的复印件及统计表。
第五条 定点零售药店应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：
（一）《深圳市定点零售药店医疗费用月报表》；
（二）医疗保险费用结帐单。
第六条 市社会保险机构审核并扣除违规金额后，于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构和定点零售药店。
第七条 市社会保险机构每月按核准总费用的95%划拨给定点医疗机构和定点零售药店。其余5%的费用根据定点医疗机构和定点零售药店执行社会医疗保险政策情况及医疗服务质量考核结果决定支付比例。
考核办法按附件《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》进行。
第八条 年终结算时，全年发生的住院总费用在标准总费用以下的，按实际发生的住院总费用偿付；全年发生的住院总费用超过标准总费用的，按标准总费用偿付。
第九条 参保人在定点医疗机构门诊、定点零售药店发生的基本医疗费用，属于个人帐户支付的，由定点医疗机构和定点零售药店直接划扣，所划扣的费用由市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店结算。
当月应付门诊费用总额 = 电脑记录总额×95%。
第十条 定点医疗机构门诊大型医疗设备检查和治疗的诊疗费用，按规定记帐80%（包括造影剂），记帐费用按核定的门诊次均大型医疗设备检查和治疗费用偿付标准结算。具体办法由《深圳市社会保险基金管理中心委托定点医疗机构审批门诊大型医疗设备检查和治疗项目协议书》规定。
第十一条 定点医疗机构门诊尿毒症血透，每人次血透基本医疗费用记帐90%，记帐费用按与定点医疗机构协议的费用偿付标准总额结算。
第十二条 生育医疗保险参保人产前检查的常规、基本项目，按产妇人头费用标准与定点医疗机构结算。产妇每人选定一个定点医疗机构进行产前检查。市社会保险机构根据妇女孕期保健常规的产前检查项目范围、检查次数以及市物价部门公布的收费标准确定每名产妇产前检查的费用偿付标准。产前检查的具体费用偿付标准在协议中明确。
产前检查偿付费用 = 每名产妇产前检查费用偿付标准×选定该定点医疗机构进行产前检查的产妇人数×95%。
第十三条 按服务单元偿付的住院医疗费用，采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金记帐90%（退休人员记帐95%），地方补充医疗费用记帐85%，记帐比例另有规定的除外。
平均住院人次费用标准包括：诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。各定点医疗机构平均住院人次费用标准及按照门诊和住院人次比例核定的住院人数，在
《深圳市社会保险基金管理中心与定点医疗机构协议书》中规定。计算公式为：标准费用总额 = 平均住院人次费用标准×住院人次。
每月应付住院总费用低于协议标准费用总额的，按实际发生的住院费用偿付，计算公式为：应付住院费用偿付总额 = 实际发生住院费用×95%。
住院总费用高于协议标准费用总额的，按协议标准费用总额偿付，计算公式为：当月应付住院费用偿付总额 = 标准费用总额×95%。
第十四条 市社会保险机构与定点医疗机构若干病种或治疗项目（如心外科手术病种、心血管介入检查治疗、产科分娩及产后访视、计划生育手术等）按病种或治疗项目费用偿付标准结算，各结算标准在《深圳市社会保险基金管理中心与定点医疗机构协议书》中规定。
第十五条 市社会保险机构与部分定点医疗机构签定协议，对长期住院的精神分裂症病人的基本医疗费用实行费用包干结算。每名患者包干费用总额在《深圳市社会保险基金管理中心与定点医疗机构协议书》中确定。计算公式为：应付住院费用偿付总额= 每名患者包干费用总额×患者人数×95%。
第十六条 定点医疗机构应当按社会医疗保险规定收取费用。如参保人投诉违规收费，市社会保险机构经查实后，先给参保人支付相关费用，然后从偿付给定点医疗机构的总费用中扣除。
第十七条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用中，经社会保险机构核实属违规费用的，从下月应当偿付的费用中扣除。
第十八条 本办法自印发之日起实行。
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（责任编辑：城市网）